Småcellig lungcancer
Rekommenderad behandling.
Patienter ≤ 75 år
Inklusion i behandlingsstudien alternativt cytostatikakombination var 3:e vecka, baserad på
– Cisplatin 80 – 100 mg/m2 alternativt karboplatin AUC 5 – 6 (motsvarar ca 300 – 400 mg/m2) dag 1 och etoposid (Etopofos) 100 mg/m2 i.v. dag 1 – 3. Etoposid kan eventuellt ges peroralt dag 2 – 4 i dos 150 mg/m2.
Om möjligt ges 6 kurer.
- Vid Limited Disease kan ifosfamid övervägas som tillägg till standardbehandlingen.
- Vid Extensive Disease kan irinotekan och topotekan vara ett alternativ till etoposid (Etopofos) som tillägg till platinum.
Vid limited disease dessutom strålbehandling mot thorax upp till ≥ 45 Gy. Patienter > 75 år
Kombination enligt ovan eventuellt givet med reducerad dos. Singeldrog med etoposid ger inte mindre biverkningar och har dessutom en sämre effekt än kombinationsbehandlingen. Standardmässigt rekommenderas ingen strålbehandling oavsett tumörstadium.
Recidiv
Om patienten har svarat bra på den ursprungliga behandlingen, tolererat den väl och mer än tre månader har gått sedan kemoterapin avslutades är återinsättande av tidigare behandling ett rimligt alternativ.
Om patienten progredierar inom tre månader efter ursprunglig behandling eller under pågående behandling kan annan regim övervägas. Om patienten behandlats med platinumkombination initialt kan antracyklininnehållande terapi, t ex CAV – cyklofosfamid + doxorubicin + vinkristin 146, 147 vara ett alternativ liksom kombinationen platinum + irinotekan eller topotekan. Topotekan kan även ges som singeldrog. Man kan även överväga gemcitabin och taxaner men erfarenheter av dessa vid SCLC är dock begränsade.
Icke Småcellig lungcancer (NSCLC)
1) Cellgifter
Induktionsbehandling (neoadjuvant)
Induktionsbehandling innebär att behandla med cytostatika före operationen. Målet är att kunna reducera ursprungstumören (down-staging) samt att tidigt behandla eventuella mikrometastaser. Studier utförda på patienter i stadium I, II och IIIA visar delvis motstridiga resultat.
I nuläget är rekommendationen att enbart i enskilda patientfall ska neoadjuvant behandling ges och det gäller enbart de patienter där neoadjuvant behandling kan förväntas resultera i en reducerad tumörbörda som kan rendera patienten operabel.
Adjuvant behandling
Teorin som ligger till grund för cytostatikabehandling efter operation är att effekten av cytostatikabehandlingen på eventuella mikrometastaser ska vara mer fördelaktig och resultera i bättre effekt, samt att cytostatikabehandlingen (till skillnad från induktionsbehandlingen) ej fördröjer tiden till kirurgi.
I nuläget styrker det vetenskapliga underlaget adjuvant (efter kirurgi) behandling av patienter med icke småcellig lungcancer för patienter med mer avancerat stadium, förslagsvis stadium IB – IIIA. Rekommendationen för dessa patienter bör vara platinumbaserad, företrädesvis cisplatinbaserad kombinationsbehandling och att dessa patienter ska behandlas med 4 kurer.
Cytostatikabehandling vid avancerad sjukdom
Under 1993 – 1994 publicerades meta-analyser som samtliga påvisade en fördel med att behandla patienter med icke småcellig lungcancer med cytostatika, istället för enbart palliativ vård. Dessa studier byggde dock ej på individuella patientuppgifter och fick följaktligen ej stor genomslagskraft. 1995 publicerade NSCLC collaboration group en meta-analys, baserad på individuell information om 9 387 patienter som ingick i 52 randomiserade studier.
Metaanalysen visade att cisplatinbaserad kemoterapi hade signifikant förbättrad effekt på överlevnaden vid avancerad sjukdom och i kombination med radioterapi vid lokaliserad sjukdom, och var startskottet för utvecklingen av olika behandlingskombinationer för patienter med lungcancer. Vid ställningstagande till cytostatikabehandling är allmäntillståndet en av de viktigaste parametrarna.
Generellt anses patienter med performance status < 2 vara behjälpta av cellgiftsbehandling men nya data visar att även patienter med performance status 2 förefaller ha en god palliativ effekt av platinumbaserad dubblettbehandling (=ett platinumbaserat preparat i kombination med ett annat cytostatika).
I nuläget är rekommendationen att samtliga patienter med performance status ≤ 2 ska erbjudas kombinationsbehandling med en platina analog samt ett tredje generationens cytostatika (dvs. Gemcitabin, Vinorelbin, Docetaxel och Paklitaxel )
För patienter med performance status > 2 ska en individuell bedömning ske gällande ställningstagande till cytostatikabehandling.
Värdet av histologi
Frågan om histologi är en prediktiv eller prognostisk parameter är omdebatterad. I en litteraturgenomgång presenterad 2008 av Hirsch FR och medförfattare sammanfattas att det föreligger indicier som antyder att histologi kan vara en prognostisk eller prediktiv faktor men att data i nuläget ej är konklusiva.
I en senare fas III-studie av Scagliotti och medförfattare visades att för första linjens behandling för patienter med adenocarcinom så förefaller kombinationsbehandlingen cisplatin/pemetrexed vara bättre medan för patienter med skivepitelcancer, så förefaller kombinationsbehandlingen med cisplatin/gemcitabin vara att föredra.
I nuläget är ytterligare studier i vilken randomisering baseras på histologi av stort värde för att ytterligare belysa denna fråga.
Äldre patienter
Medelåldern vid insjuknande i lungcancer är 67 år och många av patienterna är över 70 år. Ett flertal studier har visat att cytostatikabehandling av äldre människor (> 74 år) med en drog eller en kombinationsbehandling har visat ge god lindring och förlängd överlevnad.
I nuläget ska behandling med cytostatika grundas på en individuell bedömning och ålder ska ej vara en faktor för att inte sätta in behandling.
Recidivbehandling med cytostatika (second line)
Recidivbehandling med cytostatika är numera etablerat som behandlingsform hos patienter med icke småcellig lungcancer.
I nuläget föreligger två cytostatikum som har visats i fas III studier vara effektiva i andra (recidiv behandling) linjens behandling. Docetaxel har visats vara en effektiv behandling
av patienter som progredierar alternativt får recidiv av sjukdomen. Pemetrexed har i en randomiserad fas III studie jämförts med Docetaxel. Denna studie visade att överlevanden var jämförbar mellan docetaxel och pemetrexed men toxicitetsprofilen var lindrigare för de patienter som behandlades med pemetrexed.
Patienter kan erbjudas behandling endera av dessa droger, som andra linjens behandling.
2) Biologisk terapi
Första linjens behandling
EGFR-hämmare (erlotinib, gefitinib) respektive angiogeneshämmare (bevacizumab) har visats ge begränsade överlevnadsvinster som tillägg till cytostatika i första linjens behandling av avancerad NSCLC och indikationen för en sådan behandling får ske genom individuella bedömningar av enskilda patienter.
EGFRm+
Lungcancer finns i olika former. De två huvudtyperna delas in i småcellig och icke-småcellig. Ungefär var tionde patient med icke-småcellig lungcancer har en särskild form av sjukdomen, en så kallad mutation i en av cancercellens receptorer (EGFRm+). EGFR (epidermal tillväxtfaktorreceptor) är ett protein som finns i onormalt höga nivåer på ytan av vissa cancerceller. Med hjälp av ett test i samband med diagnos kan läkaren se om patienten bär på mutation i EGFR. Testningen finns på landets universitetssjukhus och innebär att behandlingen kan skräddarsys för varje individ.
I nuläget kan de inte betraktas som standardbehandlingar. Ytterligare studier av prediktiva biomarkörer för dessa behandlingar är väntade och kommer att ha ett avgörande inflytande på dessa behandlingsbeslut.
Med befintliga data gällande EGFR-muationer som prediktiv faktor för respons av EGFR tyosinkinashämmare utkommer nu riktlinjer utarbetade av Svenska planeringsgruppen för Lungcancer. Enligt dessa ska nu samtliga patienter med adenocarcinom som är aldrig-rökare genomgå EGFR mutationsanalys.
Andra och tredje linjens behandling
Erlotinib (EGFR-TKI) har påvisats ha effekt vid progredierande NSCLC och utgör ett behandlingsalternativ i andra och tredje linjens behandling av dessa patienter, där en individuell bedömning gällande indikationen för en sådan behandling får ske.
3) Strålbehandling
Postoperativ strålbehandling
I nuläget är rekommendationen att strålbehandling inte ska ges postoperativt, men bör övervägas vid icke radikal kirurgi t ex tumörväxt lämnad i thoraxvägg, mediastinum och där patienten har gott AT. Doseringsförslag: dosplanerad SB 2 Gy – 60 Gy.
Kurativt syftande strålbehandling
Strålbehandling av stadium I – II
Dessa patienter behandlas i första hand kirurgiskt, med eller utan adjuvant cytostatikabehandling.
Patienter, som av medicinska skäl är inoperabla eller vägrar kirurgi är aktuella för strålbehandling.
Strålbehandling av stadium III
Den behandling som får anses som standard idag för stadium III är kemoradioterapi. Det finns en
mängd olika behandlingscheman över världen och många studier har gjorts för att jämföra olika scheman. Det tycks inte spela så stor roll vilka cytostatika man använder, men det viktiga är att åtminstone delar av cytostatikan ges samtidigt med strålbehandling, där slutdosen bör överstiga 60 Gy.
Strålbehandling av stadium IV
Kan användas för att bromsa sjukdomsutvecklingen och/eller lindra symtom som smärta. Vid lungcancer kan strålbehandling ges mot lungtumör, skelett och hjärna.